“一本三基四梁八柱”战略框架 推进海南医保事业高质量发展！

第八次党代会报告明确提出，“建设更高水平的健康岛”。医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。加快建设具有世界影响力的中国特色自由贸易港，要打造与之相匹配的医疗保障制度体系。要加大改革力度，把医保制度集成创新摆在更加突出位置，蹄疾步稳推进医保事业高质量发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

省第八次党代会明确了“一本三基四梁八柱”战略框架，擘画了海南未来五年发展的宏伟蓝图。今后五年横跨封关运作前后，是海南自由贸易港建设关键期，也是全面推进海南医保事业高质量发展的战略机遇期。当前，海南医保事业面临着医保领域发展不平衡不充分与人民群众日益增长的对健康生活的需求之间的矛盾，医保改革纵深推进与医保建设基础薄弱之间的矛盾，医保基金支出增长加快与筹资速度放缓之间的矛盾。必须把增进民生福祉、促进社会公平、助力经济发展作为根本出发点和落脚点，科学制定发展目标，力争全面建成具有海南特色的多层次医保制度体系，实现医保制度集成创新能级显著提升，医保治理能力现代化水平显著提高，医保管理法治化、智慧化、国际化水平显著提升，从全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

深化改革科学谋划“五个医保”建设目标

坚持人民至上，建设覆盖全民、普惠共享的公平医保。强化参保公平，实现全省基本医保参保率每年保持在95%以上。强化筹资公平，促进筹资水平更加公平均衡。强化待遇公平，既要防止保障不足，又要纠正过度保障，完善公平适度的基本医保待遇保障机制，织牢防范化解因病致贫返贫风险的网络。强化服务公平，补齐城乡、区域、群体之间的公共服务短板，实现医疗保障公共服务可及性显著提升。

坚持法治引领，建设法规健全、运行稳健的安全医保。配套完善医保法规体系，全面提升医疗保障制度法定化程度，强化医保法治理念和思维。强化医保基金安全，健全基金省级统筹运行体系，基本建立基金监管长效机制，让医保信用体系全面融入诚信海南建设。强化医保数据安全，建立健全内控机制，规范数据管理和应用，维护医保信息平台运行安全。

坚持提质增效，建设管理精细、服务优质的智慧医保。提升信息化建设水平，实现信息化、标准化基础全面加强。提升信息化服务水平，推进医保电子凭证普遍应用、智能监管全流程覆盖、政务服务事项线上办理率明显提高、异地就医结算更加便捷。提升信息化共享水平，打破医保、医疗、医药之间的数据壁垒，实现开放共享应用水平显著提高。

坚持改革驱动，建设制度集成、协同治理的高效医保。强化制度创新，推进有效市场和有为政府更好结合，进一步完善以市场为主导的药品耗材价格形成机制，进一步发挥医保基金战略性购买作用，实现资源配置功能更加强化。强化制度整合，推进医药耗材集采制度常态化实施，推进多元复合式支付方式改革全面推行，健全更好体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。强化制度衔接，有效发挥医保在“三医联动”改革中的作用，促进海南医保制度与公共卫生体系相适应，助力推进中医药振兴发展工程，高效建设更高水平的健康岛。

坚持包容创新，建设合作共赢、富有活力的开放医保。紧跟海南打造国内国际双循环重要交汇点的步伐，探索拓宽外籍人员医疗保障和服务范围，打造与海南自由贸易港人员流动自由相适应的国际化、便利化医保体系。紧跟海南旅游业转型升级、健康旅游加快发展的步伐，探索扩大“乐城特药险”保障范围，推动乐城特许药械医保支付创新，助力推动新药真实世界临床数据研究应用试点，促进博鳌乐城国际医疗旅游先行区、气候治疗与特殊诊疗中心等新业态、新经济茁壮成长。

探索海南自贸港特色医疗体系

稳步推进全民参保。提高人民群众对医保政策知晓度、认可度，扩大参保覆盖面，积极引导新就业形态灵活就业人员、稳定就业的农民工参加职工医保，深入发动全省脱贫监测对象参保。探索通过立法实行全民法定参保，为人们享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。加强医保、税务和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费渠道。

完善省级统筹基金运行机制。研究建立城乡居民医保个人缴费水平与可支配收入挂钩机制，优化个人缴费与政府补助结构，拓展多渠道筹资。科学厘清收支缺口省市县政府责任分担，完善医保基金统收统支工作考核办法，加强对参保扩面、基金预算、基金征缴等执行情况考核评价。建立与海南自由贸易港建设相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

完善适度公平的医疗保障待遇机制。健全以基本医保为主，大病保险、医疗救助和商业健康保险等为补充的多层次医保体系。提升基本医保保障水平，进一步推进医保普通门诊政策落地，适度扩大门诊慢特病病种范围和保障额度，巩固基本医保住院保障能力。支持开发商业健康保险产品，推动“惠琼保”等普惠型健康保险产品创新和服务供给，提升商业保险满足群众多元化保障需求的能力。

推进效率更高的医保支付改革。完善医保目录管理机制，促进项目收费和多元复合付费改革政策集成，理顺比价关系，以价值购买促进价值医疗。落实医保支付方式改革三年行动计划，构建医保基金支付结算、智能监管、绩效评价“三位一体、三医联动”综合改革框架，确保收付费改革政策有效传导到诊疗行为，让价格机制在医疗资源配置中发挥决定性作用。

健全医保基金监管长效机制。推进系统监控全覆盖，实现全方位、全流程、全环节监控;推进监督检查全覆盖，持续开展省级飞行检查;推进社会监督全覆盖，加强监督队伍建设，畅通举报渠道，完善奖励机制;推进监管责任全覆盖，健全基金监管执法体系，形成基金监管合力。

协同推进医药服务供给侧结构性改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，发挥集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用。探索建立医疗服务价格评估动态调整机制，健全医疗服务价格项目准入和退出机制。支持公立医疗机构在博鳌乐城国际医疗旅游先行区开展特许经营管理改革。优化医药招采价格引导机制和信用评价机制，强化医药价格常态化监管。支持远程医疗服务体系建设等新模式新业态有序发展，支持落实分级诊疗制度，支持中医药传承创新发展。

稳步提升医保公共管理服务水平。持续优化医保信息平台运维服务管理体系、安全管理体系以及制度规范体系。持续推进“三医联动一张网”对接，加强数据共享。优化医保线下公共服务，实现医保“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。创新完善医保线上公共服务，加大医保电子凭证推广应用力度。完善异地就医直接结算服务，探索将符合条件的药店纳入门诊费用跨省直接结算范围。

完善重特大疫情应对保障机制。落实突发重特大疫情等紧急情况基本医保目录、支付限额、医疗服务价格应急调整机制，确保紧急情况下患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费用豁免机制，减轻困难群众就医后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用。

建立省级多层次医疗救助示范区。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助及公益慈善等制度协同，建立联合救助协调机制、救助信息共享机制、救助资金信息通报机制，形成多层次医疗救助合力，实现大病患者应保尽保、应助尽助。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，筑牢医疗救助托底保障防线。

探索建立境外人员医保体系。鼓励保险机构为短期入岛境外人员提供服务，拓宽参保渠道，提升缴费和理赔便利度。探索开展国际商业医保结算，推进省内医疗机构与国外保险机构直接结算。充分发挥博鳌乐城国际医疗旅游先行区平台优势，开展国际化医保制度的理论研究与实践。